tartalom
Az idiopátiás fibrózisos alveolitis (IFA) a tüdő interstitiumának egyéb patológiái mellett továbbra is az egyik legkevésbé tanulmányozott betegség. Az ilyen típusú alveolitis esetén a tüdő interstitiumának gyulladása következik be fibrózisával. Szenvedjen, beleértve a légutakat, a tüdő parenchimáját. Ez negatívan befolyásolja a légzőszervek állapotát, korlátozó változásaihoz, a gázcsere megzavarásához és a légzési elégtelenséghez vezet, ami halált okoz.
Az idiopátiás fibrózisos alveolitist idiopátiás tüdőfibrózisnak is nevezik. Ezt a terminológiát főleg angol szakemberek (idiopátiás pulmonalis fibrózis), valamint német tüdőgyógyászok (idiopa-thische Lungenfibrose) használják. Az Egyesült Királyságban az ELISA-t „kriptogén fibrózisos alveolitisznek” (cryptogenic fibrosing alveolitis) nevezik.
A „kriptogén” és „idiopátiás” kifejezések között van némi különbség, de ma már felcserélhetően használják. Mindkét szó azt jelenti, hogy a betegség oka továbbra is tisztázatlan.
Epidemiológia és kockázati tényezők
A betegség prevalenciáját tükröző statisztikai adatok nagyon ellentmondásosak. Feltételezhető, hogy az ilyen eltérések nem csak az idiopátiás fibrózisos alveolitisben, hanem más idiopátiás interstitialis tüdőgyulladásban (IIP) szenvedő betegek bevonásának köszönhetőek.
100 férfiból 000 ember tapasztal patológiát, és 20 nőből 100 ember. Egy év alatt 000 férfira 13 ember, 100 nőre 000 ember betegszik meg.
Bár az idiopátiás alveolitis okai jelenleg ismeretlenek, a tudósok nem hagyják abba a kísérletet, hogy kiderítsék a betegség valódi eredetét. Feltételezhető, hogy a patológiának genetikai alapja van, amikor egy személynek örökletes hajlama van rostos szövetek kialakulására a tüdőben. Ez a légzőrendszer sejtjeinek bármilyen károsodására reagálva történik. A tudósok megerősítik ezt a hipotézist a családi anamnézissel, amikor ezt a betegséget vérrokonokban követik nyomon. Szintén a betegség genetikai alapja mellett szól az a tény, hogy a tüdőfibrózis gyakran manifesztálódik örökletes patológiás betegeknél, például Gaucher-kórban.
Strukturális változások a tüdőben
Az idiopátiás fibrózisos alveolitis morfológiai képének fő jellemzői:
A pulmonalis parenchyma sűrű fibrózisának jelenléte.
A morfológiai változások foltos heterogén típus szerint oszlanak meg. Az ilyen foltosodás annak a ténynek köszönhető, hogy az egészséges és sérült szövetek területei váltakoznak a tüdőben. A változások lehetnek rostosak, cisztásak és intersticiális gyulladás formájában.
Az acinus felső része a gyulladásos folyamat korai szakaszában szerepel.
Általánosságban elmondható, hogy az idiopátiás fibrózisos alveolitisben a tüdőszövet szövettana hasonló képet mutat, mint az intersticiális tüdőgyulladásban.
Az idiopátiás fibrózisos alveolitis tünetei
Leggyakrabban 50 évnél idősebb betegeknél diagnosztizálják a fibrózisos idiopátiás alveolitist. A férfiak gyakrabban betegek, mint a nők. A hozzávetőleges arány 1,7:1.
A betegek légszomjat jeleznek, amely folyamatosan növekszik. A beteg nem tud mély lélegzetet venni (belégzési dyspnoe), száraz köhögés, köpet nélkül kísérti. Dyspnea minden idiopátiás fibrózisos alveolitisben szenvedő betegnél előfordul.
Minél erősebb a légszomj, annál súlyosabb a betegség lefolyása. Miután egyszer megjelent, már nem múlik el, hanem csak halad. Sőt, előfordulása nem függ a napszaktól, a környezeti hőmérséklettől és egyéb tényezőktől. A betegek belégzési fázisai, valamint a kilégzési fázisok lerövidülnek. Ezért az ilyen betegek légzése gyors. Mindegyikük hiperventilációs szindrómával rendelkezik.
Ha valaki mély levegőt akar venni, akkor ez köhögéshez vezet. Azonban nem minden betegnél jelentkezik köhögés, ezért ez nem diagnosztikus jelentőségű. Míg a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedőknél, amelyeket gyakran összetévesztenek az ELISA-val, a köhögés mindig jelen lesz. A betegség előrehaladtával a légszomj ahhoz a tényhez vezet, hogy egy személy fogyatékossá válik. Elveszíti a képességét egy hosszú kifejezés kiejtésére, nem tud egyedül járni és gondoskodni magáról.
A patológia manifesztációja alig észrevehető. Egyes betegek megjegyzik, hogy a SARS típusának megfelelően fibrózisos alveolitis alakult ki náluk. Ezért egyes tudósok azt sugallják, hogy a betegség vírusos jellegű lehet. Mivel a patológia lassan fejlődik ki, az embernek van ideje alkalmazkodni a légszomjhoz. Az emberek önmaguk tudatán kívül csökkentik aktivitásukat, és passzívabb életet folytatnak.
A produktív köhögés, azaz köhögés, amelyet köpettermelés kísér, a betegek legfeljebb 20% -ánál alakul ki. A nyálka gennyet tartalmazhat, különösen azoknál a betegeknél, akik súlyos idiopátiás fibrózisos alveolitisben szenvednek. Ez a jel veszélyes, mivel bakteriális fertőzés kialakulását jelzi.
A testhőmérséklet emelkedése és a vér megjelenése a köpetben nem jellemző erre a betegségre. Amíg a tüdőt hallgatja, az orvos meghallgatja az inspiráció végén fellépő crepitust. Ha vér jelenik meg a köpetben, a beteget tüdőrák-vizsgálatra kell utalni. Ezt a betegséget ELISA-ban szenvedő betegeknél 4-12-szer gyakrabban diagnosztizálják, mint egészséges embereknél, még azoknál is, akik dohányoznak.
Az ELISA egyéb tünetei a következők:
Ízületi fájdalom.
Izomfájdalom.
A köröm falángjainak deformitásai, amelyek kezdenek hasonlítani a lábszárra. Ez a tünet a betegek 70% -ánál fordul elő.
A belégzés végén a krepitáció intenzívebbé válik, és az elején gyengédebb lesz. A szakértők a végső crepitus-t a celofán recsegéséhez vagy a cipzár kinyitásakor hallható hanghoz hasonlítják.
Ha a betegség kialakulásának korai szakaszában crepitációt hallani főként a hátsó bazális régiókban, akkor előrehaladtával reccsenések hallhatók a tüdő teljes felületén. Nem a légzés végén, hanem a teljes hosszában. Amikor a betegség éppen csak elkezdett fejlődni, a crepitus hiányozhat, ha a törzs előre van döntve.
Száraz ordítás a betegek legfeljebb 10% -ánál hallható. A leggyakoribb ok a bronchitis. A betegség további fejlődése légzési elégtelenség tüneteihez, cor pulmonale kialakulásához vezet. A bőr színe hamu-cianotikus színűvé válik, a tüdőartéria feletti 2. tónus felerősödik, a szívverés felgyorsul, a nyaki vénák megduzzadnak, a végtagok megduzzadnak. A betegség végső szakasza egy személy kifejezett súlyvesztéséhez vezet, egészen a cachexia kialakulásáig.
Az idiopátiás fibrózisos alveolitis diagnózisa
Az idiopátiás fibrózisos alveolitis diagnosztizálására szolgáló módszereket felülvizsgálták. Bár az ilyen kutatási technika, mint a nyitott tüdőbiopszia, a legmegbízhatóbb eredményt adja, és a diagnosztika „arany standardjának” tekintik, nem mindig alkalmazzák.
Ez a nyitott tüdőbiopszia jelentős hátrányaiból adódik, többek között: az eljárás invazív, drága, végrehajtása után a kezelést el kell halasztani a beteg gyógyulásáig. Ezenkívül a biopszia többszöri elvégzése nem lehetséges. A betegek egy része számára teljesen lehetetlen elvégezni, mivel az emberi egészségi állapot nem teszi lehetővé.
Az idiopátiás fibrózisos alveolitis kimutatására kidolgozott alapvető diagnosztikai kritériumok a következők:
A tüdő interstitiumának egyéb patológiái kizártak. Ez azokra a betegségekre vonatkozik, amelyeket gyógyszerek szedése, káros anyagok belélegzése, a kötőszövet szisztémás károsodása válthat ki.
A külső légzés funkciója csökken, a tüdőben a gázcsere zavart szenved.
A CT-vizsgálat során kétoldali háló-elváltozásokat észlelünk a tüdőben, azok bazális metszetein.
A transzbronchiális biopszia vagy a bronchoalveoláris mosás után más betegségek nem igazolódnak.
További diagnosztikai kritériumok a következők:
A beteg 50 év feletti.
A légszomj észrevehetetlenül jelentkezik a beteg számára, növekszik a fizikai erőfeszítéssel.
A betegség hosszú lefolyású (3 hónaptól vagy tovább).
Crepitus hallható a tüdő bazális régióiban.
Ahhoz, hogy az orvos diagnózist tudjon felállítani, 4 fő kritérium és 3 további kritérium megerősítése szükséges. A klinikai kritériumok kiértékelése lehetővé teszi az ELISA meghatározását nagy valószínűséggel, akár 97%-os valószínűséggel (Raghu et al. adatai), de maga a kritérium érzékenysége 62%. Ezért a betegek körülbelül egyharmadának még mindig tüdőbiopsziát kell végeznie.
A nagy pontosságú számítógépes tomográfia javítja a tüdővizsgálat minőségét és megkönnyíti az ELISA, valamint más hasonló kórképek diagnosztizálását. Kutatási értéke 90%. Sok szakértő ragaszkodik a biopszia teljes elhagyásához, feltéve, hogy a nagy pontosságú tomográfia az idiopátiás alveolitisre jellemző változásokat tárt fel. Ebben az esetben „méhsejt” tüdőről beszélünk (amikor az érintett terület 25%), valamint a fibrózis jelenlétének szövettani megerősítéséről.
A laboratóriumi diagnosztikának nincs globális jelentősége a patológia kimutatása szempontjából.
A kapott elemzések főbb jellemzői:
Az ESR mérsékelt növekedése (a betegek 90% -ánál diagnosztizálták). Ha az ESR jelentősen megnő, akkor ez rákos daganatra vagy akut fertőzésre utalhat.
Megnövekedett krioglobulinok és immunglobulinok (a betegek 30-40% -ában).
Az antinukleáris és rheumatoid faktorok növekedése, de a szisztémás patológia feltárása nélkül (a betegek 20-30% -ában).
A teljes laktát-dehidrogenáz szérumszintjének emelkedése, ami az alveoláris makrofágok és a 2-es típusú alveociták fokozott aktivitásának köszönhető.
Megnövekedett hematokrit és vörösvértestek.
A leukociták szintjének emelkedése. Ez a mutató fertőzés vagy glükokortikoszteroidok szedésének jele lehet.
Mivel a fibrózisos alveolitis a tüdő működésének zavarához vezet, fontos a térfogatuk, azaz a vitális kapacitásuk, összkapacitásuk, maradék térfogatuk és funkcionális maradékkapacitásuk felmérése. A teszt végrehajtásakor a Tiffno-együttható a normál tartományon belül lesz, vagy akár nő is. A nyomás-térfogat görbe elemzése megmutatja annak jobbra és lefelé történő eltolódását. Ez a tüdő nyújthatóságának csökkenését és térfogatuk csökkenését jelzi.
Az ismertetett teszt rendkívül érzékeny, így alkalmas a patológia korai diagnosztizálására, amikor más vizsgálatok még nem mutatnak ki elváltozást. Például a nyugalomban végzett vérgázvizsgálat nem mutat semmilyen rendellenességet. Az oxigén részleges feszültségének csökkenése az artériás vérben csak fizikai erőfeszítés során figyelhető meg.
A jövőben a hipoxémia még nyugalomban is jelen lesz, és hypocapnia kíséri. A hypercapnia csak a betegség végső szakaszában alakul ki.
A radiográfia során leggyakrabban a retikuláris vagy retikulonodularis típusú változások láthatók. Mindkét tüdőben, azok alsó részében találhatók.
A fibrózisos alveolitisszel járó retikuláris szövet durva lesz, szálak képződnek benne, 0,5-2 cm átmérőjű cisztás megvilágosodások. Egy „méhsejt-tüdő” képét alkotják. Amikor a betegség eléri a terminális stádiumot, láthatóvá válik a légcső jobbra való eltérése és a tracheomegália. Ugyanakkor a szakembereknek figyelembe kell venniük, hogy a betegek 16% -ánál a röntgenkép a normál tartományon belül maradhat.
Ha a betegnél a mellhártya részt vesz a kóros folyamatban, intrathoracalis adenopathia alakul ki, és a parenchyma megvastagodása észrevehetővé válik, akkor ez az ELISA rákos daganat vagy más tüdőbetegség szövődményére utalhat. Ha a betegnél egyszerre alakul ki alveolitis és emphysema, akkor a tüdőtérfogat a normál tartományon belül maradhat, vagy akár meg is nőhet. A két betegség kombinációjának másik diagnosztikus jele a tüdő felső részének érrendszerének gyengülése.
A nagy felbontású számítógépes tomográfia során az orvosok a következő jeleket észlelik:
Szabálytalan lineáris árnyékok.
Cisztás világosság.
A „mattüveg” típusú tüdőmezők csökkent átlátszóságú fókuszpontjai. A tüdő károsodásának területe 30%, de nem több.
A hörgők falának megvastagodása és szabálytalansága.
A tüdő parenchyma dezorganizációja, vontatási bronchiectasis. A tüdő basalis és subpleurális régiói a leginkább érintettek.
Ha a CT-adatokat szakember értékeli, akkor a diagnózis 90%-ban helyes lesz.
Ez a tanulmány lehetővé teszi az idiopátiás fibrózisos alveolitisz és más, hasonló képpel rendelkező betegségek megkülönböztetését, beleértve:
Krónikus túlérzékenységi tüdőgyulladás. Ennél a betegségnél a betegnek nincsenek „sejtes” elváltozásai a tüdőben, észrevehetők a centrilobuláris csomók, maga a gyulladás pedig a tüdő felső és középső részében koncentrálódik.
Azbesztózis. Ebben az esetben a betegnél pleurális plakkok és fibrózis parenchymás sávok alakulnak ki.
Desquamatív intersticiális tüdőgyulladás. A „mattüveg” típusú áramszünet meghosszabbodik.
A számítógépes tomográfia szerint lehetséges a beteg prognózisa. Jobb lesz a csiszolt üveg szindrómában szenvedő betegeknek, és rosszabb a retikuláris elváltozásokkal rendelkező betegeknek. Köztes prognózis javasolt a vegyes tünetekkel járó betegek számára.
Ez annak köszönhető, hogy a csiszolt üveg szindrómában szenvedő betegek jobban reagálnak a glükokortikoszteroid terápiára, amit a HRCT során jellemző tünetek tükröznek. Manapság az orvosokat jobban vezérlik a számítógépes tomográfia adatai a prognózis elkészítésekor, mint más módszerek (hörgő- és alveoláris mosás, tüdővizsgálatok, tüdőbiopszia). Ez a számítógépes tomográfia, amely lehetővé teszi a tüdő parenchyma kóros folyamatban való részvételének mértékének felmérését. Míg a biopszia csak a test egy bizonyos részének vizsgálatát teszi lehetővé.
A bronchoalveoláris mosást nem szabad kizárni a diagnosztikai gyakorlatból, mivel lehetővé teszi a patológia prognózisának, lefolyásának és a gyulladás jelenlétének meghatározását. Az ELISA-val végzett mosás során megnövekedett számú eozinofil és neutrofil található. Ugyanakkor ez a tünet a tüdőszövet egyéb betegségeire is jellemző, ezért nem szabad túlbecsülni jelentőségét.
Az eozinofilek magas szintje az öblítésben rontja az idiopátiás fibrózisos alveolitis prognózisát. Az a tény, hogy az ilyen betegek leggyakrabban rosszul reagálnak a kortikoszteroidokkal végzett kezelésre. Használatuk lehetővé teszi a neutrofilek szintjének csökkentését, de az eozinofilek száma változatlan marad.
Ha az öblítőfolyadékban magas limfocitakoncentráció található, ez kedvező prognózist jelezhet. Mivel ezek növekedése gyakran akkor következik be, amikor a szervezet megfelelő választ ad a kortikoszteroid-kezelésre.
A transzbronchiális biopszia lehetővé teszi, hogy csak egy kis szövetterületet kapjon (legfeljebb 5 mm). Ezért a tanulmány informatív értéke csökken. Mivel ez a módszer viszonylag biztonságos a beteg számára, a betegség korai szakaszában alkalmazzák. A biopszia kizárhatja az olyan kórképeket, mint a szarkoidózis, túlérzékenységi tüdőgyulladás, rákos daganatok, fertőzések, eozinofil tüdőgyulladás, hisztocitózis és alveoláris proteinózis.
Mint említettük, a nyílt típusú biopsziát az ELISA diagnosztizálásának klasszikus módszerének tekintik, lehetővé teszi a pontos diagnosztizálást, de ezzel a módszerrel lehetetlen megjósolni a patológia kialakulását és a jövőbeli kezelésre adott válaszát. A nyílt biopsziát thoracoscopos biopszia helyettesítheti.
Ez a vizsgálat hasonló mennyiségű szövet felvételét foglalja magában, de a pleurális üreg elvezetésének időtartama nem olyan hosszú. Ez csökkenti a beteg kórházban töltött idejét. A thoracoscopos beavatkozás szövődményei kevésbé gyakoriak. Amint azt a vizsgálatok mutatják, a nyílt biopsziát nem tanácsos kivétel nélkül minden betegnek felírni. Tényleg csak a betegek 11-12%-ának van szüksége rá, de nem többre.
A betegségek 10. revíziójának nemzetközi osztályozásában az ELISA a következőképpen definiálható: „J 84.9 – Interstitialis pulmonary disease, unspecified”.
A diagnózis a következőképpen fogalmazható meg:
ELISA, korai stádium, 1. fokú légzési elégtelenség.
ELISA a „sejtes tüdő”, 3. fokú légzési elégtelenség, krónikus cor pulmonale stádiumában.
Az idiopátiás fibrózisos alveolitis kezelése
Az ELISA kezelésére még nem dolgoztak ki hatékony módszereket. Ezenkívül nehéz következtetést levonni a terápia eredményeinek hatékonyságáról, mivel a betegség természetes lefolyására vonatkozó adatok minimálisak.
A kezelés olyan gyógyszerek alkalmazásán alapul, amelyek csökkentik a gyulladásos választ. Kortikoszteroidokat és citosztatikumokat használnak, amelyek hatással vannak az emberi immunrendszerre és segítenek csökkenteni a gyulladást. Az ilyen terápia azzal magyarázható, hogy az idiopátiás fibrózisos alveolitis krónikus gyulladás hátterében alakul ki, ami fibrózissal jár. Ha ezt a reakciót elnyomjuk, akkor megelőzhető a fibrotikus elváltozások kialakulása.
A terápia három lehetséges módja van:
Csak glükokortikoszteroidokkal történő kezelés.
Kezelés glükokortikoszteroidokkal azatioprinnal.
Kezelés glükokortikoszteroidokkal ciklofoszfamiddal.
A 2000-ben született nemzetközi konszenzus az utolsó 2 séma alkalmazását javasolja a kezelésben, bár nincs érv a glükokortikoszteroid monoterápiával összehasonlítva hatékonyságuk mellett.
Manapság sok orvos glükokortikoszteroidokat ír fel orális adagolásra. Míg pozitív eredményeket csak a betegek 15-20% -ánál lehet elérni. Az 50 évnél fiatalabbak, főként a nők, jobban reagálnak az ilyen terápiára, ha a hörgőkből és az alveolusokból származó öblítésben megemelkedett a limfociták száma, és őrölt üvegváltozást is diagnosztizálnak.
A kezelést legalább hat hónapig kell folytatni. Hatékonyságának értékeléséhez ügyeljen a betegség tüneteire, a röntgensugarak és egyéb technikák eredményeire. A kezelés során figyelemmel kell kísérni a beteg jólétét, mivel az ilyen terápia a szövődmények magas kockázatával jár.
Vannak olyan szakértők, akik ellenzik a citosztatikumok használatát az ELISA kezelésében. Ezt azzal indokolják, hogy az ilyen terápia során rendkívül magas a szövődmények valószínűsége. Ez különösen igaz a ciklofoszfamid alkalmazása esetén. A leggyakoribb mellékhatás a pancytopenia. Ha a vérlemezkék száma 100/ml alá, vagy a limfociták szintje 000/ml alá csökken, akkor a gyógyszerek adagolása csökken.
A leukopenia mellett a ciklofoszfamid-kezelés olyan mellékhatások kialakulásával jár, mint:
Húgyhólyagrák.
Hemorrhagiás cystitis.
Szájgyulladás.
Székzavar.
A szervezet nagy érzékenysége a fertőző betegségekre.
Ha a betegnek ennek ellenére citosztatikumokat írtak fel, akkor minden héten vért kell adnia egy általános elemzéshez (a kezelés kezdetétől számított első 30 napban). Ezután 1-2 napon belül 14-28 alkalommal adnak vért. Ha a terápiát ciklofoszfamiddal végzik, akkor a betegnek minden héten vizeletet kell vinnie elemzésre. Fontos felmérni állapotát, és ellenőrizni kell a vér megjelenését a vizeletben. Az otthoni kezelésben az ilyen szabályozást nehéz végrehajtani, ezért nem mindig alkalmaznak ilyen terápiás rendet.
A tudósok azt remélik, hogy az interferonok alkalmazása segít megbirkózni az idiopátiás fibrózisos alveolitissel. Megakadályozzák a fibroblasztok és a mátrixfehérje csírázását a tüdőszövet sejtjeiben.
A patológia kezelésének radikális módja a tüdőtranszplantáció. A betegek túlélése a műtétet követő 3 éven belül 60%. Azonban sok ELISA-beteg idős, ezért nem tolerálják az ilyen beavatkozást.
Szövődmények kezelése
Ha a betegnél légúti fertőzés alakul ki, akkor antibiotikumokat és antimikotikumokat írnak fel. Az orvosok ragaszkodnak ahhoz, hogy az ilyen betegeket be kell oltani az influenza és a pneumococcus fertőzés ellen. A pulmonalis hypertonia és a dekompenzált krónikus cor pulmonale kezelését a vonatkozó protokollok szerint végezzük.
Ha a beteg hipoxémiát mutat, akkor oxigénterápiát kap. Ez lehetővé teszi a légszomj csökkentését és a páciens edzéstűrésének növelését.
Előrejelzés
Az idiopátiás fibrózisos alveolitisben szenvedő betegek prognózisa rossz. Az ilyen betegek átlagos várható élettartama nem haladja meg a 2,9 évet.
A prognózis valamivel jobb beteg nőknél, fiatal betegeknél, de csak azzal a feltétellel, hogy a betegség legfeljebb egy évig tart. Ezenkívül javítja a szervezet glükokortikoszteroid-kezelésre adott pozitív válaszának prognózisát.
Leggyakrabban a betegek légzési és pulmonális szívelégtelenségben halnak meg. Ezek a szövődmények az ELISA progressziója miatt alakulnak ki. A tüdőrák miatt halálos is lehet.